还在人找问题？WiNEX智能体 “质小护”上岗，开启护理文书精细化质控

导语

护理文书是护理工作的重要载体，传统质控能查漏补缺，却难查“逻辑矛盾”，更难嵌入日常护理流程。卫宁健康WiNEX护理文书质控智能体“质小护”，以AI内涵质控为核心，让护理文书质控开启精细化管理。

患者出科前，护士长发现护理记录中压疮分期标注为“2期”，而同一天的评估单上却显示“3期”。究竟是病情变化，还是记录错误？查明原因的过程往往复杂繁琐。但对护理管理者而言，这样的场景并不陌生。

传统规则质控能够检查记录时限、书写频次和缺漏项，但面对不同文书的内容矛盾，护理评估、措施与效果评价是否衔接等“内涵”问题，却存在明显局限。

卫宁健康WiNEX护理文书质控智能体“质小护”基于AI内涵质控打造，能关联不同护理记录，主动识别疑点并提供依据，推动护理文书质控迈向更及时、更精准的全流程智能化新阶段。

专业知识支撑，AI内涵质控精准可溯源

“质小护”依据护理文书书写规范、文献指南、质量评分标准和医院常见缺陷开展检查。还可针对压疮、死亡、病危等重点患者开展专项质控，为护理专科小组提供高标准、可溯源的质控支持。

在内容核查方面，“质小护”可通过跨文档核查，发现不易察觉的问题。结合评估单、护理计划、护理记录和交班记录，检查病情描述、医护记录是否一致，以及评估、措施和效果评价是否有效衔接。

Q

对于开篇提到的同一日“压疮2期”和“3 期”这一疑点，“质小护”会怎么做？

A

智能体发现问题后，会实时主动提示分期差异，呈现相关记录与依据。护理人员可结合时间点与患者实际情况判断，完成纠错或补充说明。

针对系统提示的疑点，护士、护士长或质控员不仅可以核实处理，还可填写“不采纳建议”的原因。最终处理意见将反哺系统，持续优化质控能力。

“AI主动初筛—护理人员把关—意见反哺优化”的质控链条，让AI的效率与护理人员的专业判断结合，为护理文书精细化质控提供有力支撑。

贯穿护理全程，关键节点及时发现问题

在WiNEX 护理文书质控体系已有规则和流程基础上，“质小护”将AI文书检查嵌入日常护理工作流程，贯穿书写、交班、出科与归档等环节。

1.文书书写：随写随看，及时提醒。如患者意识状态记录为“昏迷（无反应）”，但病情观察中却写着“意识清醒”，此时系统会自动弹出提醒，由护士结合实际情况纠正。系统也可提示生命体征记录缺项等问题，减少遗漏和返工。

护理记录与智能提醒同屏

2.班次交接：集中核查，减少遗漏。系统集中呈现本班次的遗漏记录、内容矛盾和护理闭环缺口，提供对应依据，确保当班问题当班解决，避免遗留至下一班次。

交班前质控结果示意

3.患者出科与病历归档：重点把关，后期无忧。出科前，系统对护理文书进行综合核查，由责任护士、护士长共同确认质控结果；归档时，重点对死亡、压疮、病危及不良事件病历深度审核，实现日常文书检查与重点病历管理的高效衔接。

规则质控与AI内涵质控相互补充，让文书问题早发现、早处理，推动护理文书质量管理从滞后核查向“全过程质控”延伸。

数据驱动管理精进，全院质量统览

护理文书质控不仅是发现病历中的问题，更需关注缺陷在哪些病区较集中、哪些文书问题反复出现，从而使质控从找问题转向促改进。

WiNEX全院质控概览可让护理管理人员集中查看质控病例数量、质量等级和缺陷分布，了解不同病区、文书及项目情况，及时识别高频、共性问题。

全院质控概览呈现病区、文书及缺陷项目分布

季度质控分析进一步汇总指标，结合同期数据对比和文书问题分布，呈现阶段性质控情况。管理人员可据此明确下一阶段的管理重点，安排整改跟进与针对性培训，推动护理质量改进。

季度护理文书质控分析示例

护理文书质控不止于提高记录质量，更在于护理管理效能的提升。“质小护”让重复查阅与比对这类繁杂的工作交由系统完成，为护理人员解放出更多时间精力；日常质控数据则转化为管理改进依据，助力医院质量安全、精细运营协同提升。