数字赋能慢病防控｜易联众助力永泰县总医院慢病管理中心正式投用

近日，永泰县总医院慢病管理中心正式揭牌投用。作为医院慢病全周期健康管理平台承建方，易联众集团旗下福建易联众医疗信息系统有限公司以数字化手段搭建起集预防、诊疗、随访、健康管理于一体的医防融合服务平台，助推县域慢病管理从“经验驱动”迈向“数据驱动”。

永泰县政府党组成员、副县长、三级调研员张卫忠出席揭牌仪式（图片来源：大美永泰微信公众号）

构建“一体两翼、三化协同、五分细管”管理模式

在易联众的数字化支撑下，永泰县总医院创新推行“一体两翼、三化协同、五分细管”模式，以县级慢病管理中心为统筹中枢，在嵩口、大洋、梧桐、城峰、葛岭设立5个区域分中心，联动乡村两级医疗机构，搭建四级梯度服务网络，让“筛查在村、随访在乡、诊疗在县”实现落地。

其中，“五分细管”是以“分类、分级、分标、分片、分人”实现慢病的精细化管理，即按病种分类、按风险分级、按标准分标、按区域分片、按专业的管理团队分人，将高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病 6 类核心慢病患者精准落入对应管理单元。这一模式能有效支撑永泰县域慢病管理目标落地，显著提升任务完成率、规范管理率、患者管理率和家庭医生签约率，让红黄绿三色动态分级管理“分得清、管得住、访得准”，实现责任到人、精准管控。

（图片来源：大美永泰微信公众号）

打通系统壁垒，让患者数据“活”起来

长期以来，慢病管理面临随访连续性不足、县乡村医疗衔接不畅、患者信息分散在不同系统的痛点。易联众慢病全周期健康管理平台完成与家庭医生签约系统、基层卫生信息系统、医院 HIS 的资源整合与数据同步，患者在县级医院、乡镇卫生院、村卫生室产生的健康档案、诊疗记录、随访信息实时互通，实现一次建档、全域调用。

平台支持患者慢病体征数据连续监测，当血压、血糖等指标超出设定阈值时自动触发异常报警，医务人员可第一时间介入。同时，平台可结合患者病情定制个性化干预服务处方，配套定制化测量设备延伸到居家场景，把对患者的监管与干预从院内延伸到家中，真正实现 “人在院外、管理在线”。

可视+智能，让管理“看得清、定得准”

平台通过数据看板实现慢病管理工作的可视化与智能化：辖区患病人数、随访进度、风险分层、达标情况一目了然。平台基于采集指标自动分析趋势、识别薄弱环节，为管理者指明决策方向和工作重点，把有限的医疗资源用在最需要的患者身上。

预警调度+绿色通道，让服务“追得上、救得快”

依托平台的预警调度管理功能，高风险患者可被自动识别并纳入优先随访序列，医务人员及时跟踪、主动干预；危急情况一键对接院内绿色通道，转诊流程无缝衔接，为慢病患者赢得宝贵时间，切实提升慢病管理质量与患者安全感。

信息共享，为县域互联互通探路

平台实现医疗机构之间慢病信息的互联互通与共享协同，为永泰县域卫生信息化互联互通建设积累了可复制、可推广的实践经验，也为“筛查在村、随访在乡、诊疗在县”的四级梯度服务网络提供了坚实的数据底座。

（图片来源：大美永泰微信公众号）

从“以治病为中心”到“以人民健康为中心”，数字化是医防融合落地的关键一环。易联众将持续深耕县域慢病管理系统，携手更多县域医疗机构共同织密慢病防控网络，助推慢病服务下沉基层，打通县、乡、村三级服务网络，构建全周期慢病健康服务体系，以数字技术为笔，继续书写县域健康管理的数字化答卷。

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