云南构建“事前提醒+事中控制”机制 筑牢医保基金安全防线

云南省医保部门紧盯“回流药”倒卖、超量开药等问题，探索实施药品超量开药“事前提醒、事中控制”模式。通过重塑监管流程，将监管关口从事后向事前、事中前移，构建起全链条智能监管闭环，遏制了回流药、超量开药等情况发生。

一、坚持问题导向，构建“超量开药”闭环管控机制。抓住“开药量控制”这一核心环节，依托医保信息平台，实施事前提醒与事中控制相结合的硬约束机制。一是精准锁定品种，破解“控什么”。坚持“以用促改、以控促治”，首批将司美格鲁肽、复方α-酮酸片等药品纳入控制范围。此后根据门诊统筹基金支付排名及监管实际，动态调整清单，实现了对高风险药品的全覆盖管控。二是科学界定剂量，破解“控多少”。组织临床及药学专家对药品最大使用量进行论证，凝聚共识。规范药品按最小制剂单位上传，并将特慢病门诊、谈判药门诊等所有结算类别纳入全口径控制。三是强化技术拦截，破解“怎么控”。将控制规则嵌入智能监管子系统，医师开具处方时，系统自动弹窗提醒历史用药及超量信息。对于未遵从提醒的，医保核心业务子系统将在结算环节自动将超量部分转为自费，实现了“系统提示—医师判断—违规自付”的闭环管理。自2023年12月实施控制以来，系统累计分析审核处方约3.1亿张，对213.8万笔不合理超量开药费用实施事中控制转自费结算，涉及金额1.21亿元。

二、深化数据赋能，推动智能监管体系全域提质增效。在专项治理基础上，全面推进智能监管体系建设。一是“两库”规则全面落地。完成国家十九批智能监管知识库、规则库的本地化部署，同时将云南省20批新诊疗服务立项指南规则化，并通过官网分6批次向社会公布。曲靖市、大理州、临沧市等地区结合实际，梳理形成慢特病用药、高频违规等特色审核规则700余条。二是事前提醒广泛覆盖。全省定点医药机构事前提醒功能接入率超95%，监管模式正加速从“事后追损”向“事前拦错”转变。与线下检查形成互补。三是大数据监管精准发力。依托反欺诈大数据模型，围绕医师挂证、死亡人员刷卡、转卖串换药品等风险点，筛查疑点数据8.52万条下发核查，查实违规基金539.97万元。

三、强化综合治理，实现基金监管“三个转变”。一是由事后监管向事前预防转变。变被动为主动，有效解决了违法违规问题发生后调查取证难、违规费用核算难、基金挽损难的问题。二是由弱提醒向强控制转变。解决了以往仅靠提醒、医师遵从性不高以及医疗机构间信息不共享的问题。以首批纳入控制的药品为例，在结算人数增加的情况下，相关药品费用不升反降。三是由被动查处向共治共管转变。通过全流程管控，既倒逼医师自觉合理诊疗，又引导参保人自觉遵规守纪，实现了预期治理效果。

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