JAAD共识：皮肤鳞癌和光化性角化病的病理特征

光化性角化病（AK）是长期紫外线照射暴露所引起的一种常见皮肤癌前病变，随着时间的推移，10%的AK可能会发展为皮肤鳞状细胞癌（SCC）。SCC可进一步分为原位或侵袭性SCC，后者存在转移的风险。

01. 共识的背景

AK、原位SCC和侵袭性SCC的统一定义和诊断标准非常重要，但目前文献中的描述存在相当大的差异。此外，对疾病的关键组织病理学特征及其与疾病预后的相关性缺乏共识，这可能会使临床医生的诊断产生差异并影响治疗方法的选择。对AK和SCC进行更明确的定义可以提高其组织病理学诊断，也可使临床评估疗效的结果更一致。因此，专家组通过进行全面的文献检索，并成立一个包括中国、美国、新加坡等国家的国际皮肤病理学家小组，通过正式的德尔菲法，对SCC和AK的组织病理学关键特征达成了共识。

这项工作的目的不是要改变现有的诊断类别或创建新的类别，而是要找到已有的共识结论并加以强调，同时澄清一些缺乏共识的灰色区域，旨在使临床医生更规范认识并描述AK与SCC。

02. 共识的内容

 2.1  疾病定义：

● 光化性角化病（AK）

① AK典型临床表现：粗糙、边界不清的鳞屑性斑片或丘疹，通常厚度<1mm，或伴有皮角，但基底无硬结。角化过度性AK表现为厚度>1mm的粗糙、界限不清的棘状丘疹。

② AK组织病理学表现：AK和角化过度性AK均可表现为角质形成细胞异型性，表皮或毛囊无Paget病样扩散、克隆性细胞巢或全层细胞异型性。在横切标本中，全层表皮受累引起关注，即如果不进行积极治疗，病变更有可能进展，或者侵袭性 SCC已经存在。

● AK伴局灶性SCC

在AK伴SCC的情况下，应明确SCC是原位癌还是侵袭性癌。AK伴局灶浸润性SCC应被视为SCC并按此进行治疗。伴局灶性原位SCC的AK可能需要比单纯AK更积极的治疗，而原位SCC伴邻近AK应被视为原位SCC。

● 皮肤鳞状细胞癌（SCC）

① 原发性原位SCC：为角质形成细胞全层异型性和成熟紊乱，未侵入真皮。组织病理学表现包括，基底层以上表皮成熟和有丝分裂异常、Paget病样扩散、克隆性细胞巢或毛囊全层异型性。

② 原发性侵袭性SCC：为部分或全层非典型角质形成细胞引起的侵袭性肿瘤。

③ 复发性SCC：为在先前手术部位确定的疤痕内或疤痕附近发生的原位或侵袭性角质形成细胞恶性肿瘤。

● 角化棘皮瘤（KA）

① KA临床表现：一种发疹性角质形成细胞肿瘤，中央呈火山口样凹陷，内有厚的角栓。

② KA组织病理学：角质形成细胞呈细胞内玻璃样变的异型性，无棘层松解，伴或不伴周围间质中性粒细胞微脓肿或嗜酸性粒细胞。

③ 疑似KA：临床病史和组织病理通常不足以确定诊断或预测病变的预后。

 2.2  关于SCC的恶性程度：

① 高分化SCC：

胞浆丰富、细胞内玻璃样变异型性的恶性角质形成细胞肿瘤，伴有类似表皮的非典型角质形成细胞形成的侵袭性细胞岛，通常有角化改变。原位癌或仅累及表皮的肿瘤具有相同的特征，但缺乏侵袭性细胞或不典型细胞岛。

② 中分化SCC：

仍有一定鳞状分化和角化特征，但角化程度不如高分化SCC明显，肿瘤细胞异型性和结构紊乱较高分化SCC更突出，通常无明显间变性或梭形/肉瘤样特征

③ 低分化SCC：

角化和鳞状分化特征很少或不明显，肿瘤细胞异型性更显著，常表现为明显核多形性、结构紊乱及侵袭性生长；部分病例可伴间变性或梭形/肉瘤样特征。由于其鳞状分化特征不典型，通常需要结合免疫组化以确认肿瘤来源。

 2.3  关于是否侵犯周围神经：

当侵犯直径>0.1mm的神经或命名神经时，或当有明显运动/感觉神经被侵犯导致临床表现时，应报告神经侵犯。肿瘤团块外或皮下组织内的神经受侵犯比肿瘤块内的神经受侵犯对预后更重要。

 2.4  关于免疫组化：

进行CK5、AE1/3、p63或p40免疫组化来明确低分化SCC的诊断。进行Mohs手术或需对肿瘤外周和深部切缘评估时，可选择高分子量细胞角蛋白免疫染色。

 2.5  关于皮肤病理报告：

推荐报告类别包括：

① AK；

② 皮肤原位SCC；

③ 皮肤高分化至中分化SCC；

④ 皮肤低分化SCC。

对于切除的SCC标本，应始终向临床医生报告以下特征：

① 肿瘤部位；

② 外围边缘；

③ 深部切缘；

④ 分化程度（高/中或低）；

⑤ 周围神经侵犯（涉及神经的直径和深度）；

⑥ 淋巴血管侵犯（例如，检查的淋巴结数目、涉及的淋巴结数目和淋巴结外侵犯）；

⑦ 棘层松解等预示更差结果的其他组织学特征（如梭形细胞肉瘤样和低分化）；

⑧ 病理亚型（例如疣状亚型和腺鳞亚型）。

此外，临床医生应报告活检操作的类型：刮除/切取、打孔或切开/切除。如不能确定组织取样类型时，应记录标本的组织深度（例如，样本延伸到真皮乳头的水平，并且肿瘤涉及深部边缘）。

值得注意的是，关于SCC侵袭深度的报告没有达成一致意见，大多数小组成员不能就是否需要报告这种深度或如何测量这种深度达成一致意见。

对于AK，应报告活检的解剖部位。仅靠病理诊断不能确定病变是否为原发复发，需要结合临床。

 2.6  未达成一致议题：

值得注意的是，有几个争议议题没有达成一致意见。

Q1：专家小组无法就鲍恩样AK的定义达成一致，包括这类AK是否是原位SCC，相比其他AK是否更可能发展为SCC，以及它们是否需要更积极的治疗。

Q2：专家小组成员对基底鳞状细胞癌是否更准确地定义为基底细胞形态的SCC或基底细胞癌伴鳞状分化持有不同的观点。基底鳞状细胞癌是否代表一种比基底细胞癌或SCC更具侵袭性的变异类型也没有一致的意见。

Q3：尽管专家们对SCC免疫组化的一些说法达成一致，但他们并没有就利用MNF 116免疫染色来判断Mohs手术或肿瘤整体切除时的阴性切缘达成共识。

Q4：虽然一些专家组成员倾向于将SCC的分化分为2类，而不是3类，但对于哪2类应合并并未达成共识。

Q5：一些专家认为p40免疫组化染色可鉴别低分化鳞状细胞癌，因为它标记了特定的p63亚型，但是在这一点上最终没有达成共识。

Q6：对于角化棘皮瘤是否是高分化SCC的一种变体，小组成员意见不一，大多数人（64%）强烈同意，但也有一些人（21%）强烈反对。很明显，这是一个难以达成共识的诊断类别，可能需沿着KA-SCC疾病谱进一步明确病变类型。

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