柳叶刀Glob Health评述：在资源匮乏地区进行阴道镜检查的几点经验

在发达地区，阴道镜检查仍然是宫颈细胞学检查或人乳头瘤病毒（HPV）检测阳性后的首选评估方法。但在许多低收入和中等收入国家，阴道镜检查服务仍然很少。阴道镜指导治疗的准确性与阴道镜医师的培训和专业知识以及活检的数量和位置密切相关。

目前2021年《世卫组织筛查和治疗宫颈癌前病变以预防宫颈癌的指南》推荐使用HPV检测进行初步筛查，并建议对HPV阳性妇女进行治疗，或采用部分基因分型、细胞学、阴道镜等检查对HPV阳性的妇女进行分诊。对筛查路径的选择将取决于可行性、培训、方案质量保证和各国的资源。为了加速消除宫颈癌，往往在疾病负担最重的资源匮乏地区中更要实施广泛的筛查和管理策略。

一项在阿根廷、玻利维亚、哥伦比亚、哥斯达黎加、洪都拉斯、墨西哥、巴拉圭、秘鲁和乌拉圭共九个拉丁美洲国家开展的宫颈筛查中，首次将阴道镜检查作为HPV筛查阳性妇女的主要分诊评估方法，共招募42502名女性，其中5985名 (14.1%) 的HPV筛查呈阳性，并在HPV筛查阳性女性中执行18个月的筛查策略。该策略大致情况如下：

● 在初次与18个月后分别进行阴道镜检查，参照2011年国际宫颈病理学和阴道镜检查联合会（IFCPC）的标准；

● 在阴道镜检查时，对于有醋酸白病变的所有参与者，以及如果阴道镜检查为TZ1或TZ2，则从观察到的病变中收集2~3个活检；

● 对3型转化区进行宫颈管内取样，若结果为细胞学HSIL+或组织学CIN2+，则进行切除治疗。

这项阴道镜筛查策略使得资源匮乏地区纳入妇女的CIN3+检出达到了91.2%的敏感度（CIN 2+的灵敏度为90.4%），研究结果强化了世卫组织关于使用阴道镜检查作为HPV阳性妇女分类的建议。

图表描述：统计初次就诊/第18个月就诊时的疾病结果

→ 若患者初次阴道镜结果为CIN2+，则患者进入治疗程序，仅有初次就诊记录；

→ 若患者初次就诊结果低于CIN2，则患者进入随访程序，采集第18个月的检查结果数据。

* 阴性结果:为初次和18个月随访时组织学上确认为阴性和正常阴道镜的检查结果。

评述专家从这项来自资源匮乏区域的宫颈筛查研究中总结出几点经验：

① 对监测和培训的大量投入使得患者在18个月时获得了良好的随访，因此对于资源匮乏的地区增加培训和项目监督的成本是必要的。

② 对HPV筛查阳性女性基于阴道镜分诊是一个复杂且长期的过程（18个月），研究结果提示对于资源匮乏地区，上述筛查方式可在有限的资源下获得较高敏感度。

③ 与只进行1个活检采样相比，进行2-3个活检采样可使癌前病例的检出率增加一倍。

④ 年龄和观察转化区的困难性是阴道镜检查准确性降低相关的因素。

但对HPV筛查阳性的女性进行基于阴道镜的分类转诊不太可能在资源极度匮乏地区中得到扩展，尤其是那些没有筛查计划的地区。在全球范围，与HPV检测相关的分子标记作为初级筛查或用于辅助宫颈视觉评估仍然是简化筛查和管理过程的最可能解决方案。

本文改写自：

Commentray: de Sanjose S. Colposcopy for cervical screening in low-resource settings. Lancet Glob Health. 2023;11(3):e304-e305.

阴道镜筛查研究：Valls J, Baena A, Venegas G, et al. Performance of standardised colposcopy to detect cervical precancer and cancer for triage of women testing positive for human papillomavirus: results from the ESTAMPA multicentric screening study. Lancet Glob Health. 2023;11(3):e350-e360.

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