“益”起学 | CRRT的充分性评估

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）指所有持续、缓慢清除水分和溶质的体外血液净化治疗的总称，是重症患者重要的生命支持技术。随着技术发展和临床经验积累，CRRT 的“充分性”评估已从传统的溶质清除剂量扩展至治疗时机、容量管理、抗凝策略、回路监测、停机时机等多个维度。

CRRT 治疗充分性是指通过 CRRT 有效地清除患者体内潴留的水分和毒素、有效控制并发症，同时患者具有较好预后和生存质量^[1] 。然而，CRRT 的“治疗充分性”是一个综合概念，需从多个层面进行评估与优化。充分性不仅包括溶质清除效率，还应涵盖启动时机选择、容量控制程度、酸碱电解质平衡状态、炎症介质清除效果以及治疗相关并发症的防控等多个方面。

一、CRRT 的起始时机

根据 2023 年《中国急性肾损伤临床实践指南》及 2012 年改善全球肾脏病预后质量（kidney dis- ease:improving global outcomes,KDIGO）指南建议，AKI 紧急RRT起始指征包括：危及生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱，如严重高钾血症 （血钾＞6.5 mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15)容量超负荷、尿毒症并发症 （如心包炎、脑病或其他不能解释的意识状态下降），此外某些中毒性疾病需要紧急血液净化治疗^[2]。

二、CRRT剂量与溶质清除

2.1 CRRT处方剂量

CRRT 剂量指单位时间内体外循环清除废物和毒素的血液量，在实践中，它以代表性溶质的清除速率来衡量，尿素等小分子是最常用来量化剂量的溶质，总物流量是确定溶质清除率的CRRT剂量的可接受替代指标。

2.2 溶质清除评估

CRRT 的溶质清除主要通过弥散、对流、吸附等 3种方式。 由于尿素等小分子溶质在 CRRT 过程中几乎完全达到平衡，CRRT 治疗方式选择对小分子溶质的影响较小；而对于中大分子物质，基于对流的疗法比同等剂量下的弥散疗法更有效。 目前 CRRT 剂量主要由体外尿素清除率定义。

三、CRRT超滤策略与容量管理

3.1 容量超负荷的影响

容量超负荷（fluid overload,FO）是CRRT 患者死亡的独立危险因素。研究表明重症AKI 患者合并容量过负荷的比例超过60%，FO与AKI 患者死亡率显著相关，在AKI 透析治疗伴 FO 的患者，死亡率随着FO天数增加而增加^[3]。

3.2 超滤策略

超滤是 CRRT 容量管理的核心手段。CRRT 超滤速率与 AKI 患者死亡率相关：净超滤与 AKI 患者CRRT 死亡率之间呈 U 形曲线关系；当净超滤率为1.0～1.75 ml/(kg·h）时，死亡风险可能最低^[4] 。第22 届ADQI会议建议将每日处方超滤液去除率＞80%作为CRRT液体管理质量控制标准^[5]。

3.3 CRRT容量管理

CRRT 期间，密切监测超滤过程中患者血流动力学的变化，及时调整CRRT 净超滤率。我国专家共识将 CRRT 容量管理水平根据工作频率与强度分为三级，实施三级容量管理：对于血流动力学稳定的患者，采用一级管理，6～24 h评估一次；病情较重但血流动力学未失代偿的患者，采用二级管理，每小时评估一次；而血流动力学不稳定的重症AKI 患者，建议在高级血流动力学监测数据的指导下实时调整^[6] 。 由于三级管理操作难度高，对医护人员具有较大的挑战性。

四、抗凝治疗与CRRT体外循环回路维护

维持 CRRT 体外回路的通畅性是 CRRT 期间液体管理的重要部分，CRRT 滤器的使用寿命直接影响治疗效果并降低与频繁更换管路相关的治疗成本。

4.1 抗凝策略选择

CRRT 抗凝目标是延长滤器寿命同时减少出血风险。2012年KDIGO AKI指南建议使用抗凝治疗以延长滤器寿命，在无禁忌症时，首选局部枸橼酸抗凝的抗凝方式，可显著延长滤器寿命，降低出血风险 。使用局部枸橼酸抗凝，应监测滤器后 离 子 钙 ( 维 持 0.2～0.4 mmol/L），血 清 离 子 钙（1.0～1.2 mmol/L）。使用肝素抗凝时，出血风险相对较高，应监测活化部分凝血活酶时间或抗凝因子 Xa 活性。此外，阿加曲班、甲磺酸萘莫司他在CRRT 中也有使用。

4.2 回路寿命监测指标

滤器寿命直接影响 CRRT 疗效和治疗成本。有客观指标可用于监测 CRRT 回路的使用寿命和阻塞情况、评估抗凝效果，除凝血参数外，还应监测指标包括：通路压力、过滤器压力、跨膜压、滤过分数^[4]。

五、CRRT停机时机评估

CRRT停机尚无统一的绝对判定阈值，需结合患者整体脏器功能、肾功能恢复情况综合评估，遵循个体化撤机思路。对于接受CRRT治疗的患者，首先评估整体临床病情改善情况，评估要点包含：血流动力学是否稳定、是否脱离机械通气支持、是否停用血管活性药物、机体容量是否达到平衡、肾脏以外其他脏器功能是否恢复。若上述临床条件尚未达标，提示全身状态未改善，继续维持 CRRT 治疗；若上述条件基本达标，可由CRRT 过渡至间歇性肾脏替代治疗或进入下一阶段肾功能评估。

六、小结与展望

CRRT 的充分性评估是一项目标导向、多维度整合的临床实践过程。当前证据支持在无紧急指征时采取延迟启动策略，推荐剂量为20～25 ml/(kg·h），并需关注处方与达成剂量之间的差距。容量管理应遵循个体化原则，在血流动力学监测下合理设定超滤率。抗凝策略以枸橼酸盐为首选，需密切监测滤器寿命与管路通畅性。未来研究应聚焦于个体化治疗策略、技术创新和多学科协作，通过系统化、个体化的CRRT 管理，进一步提升重症AKI 患者的生存率与康复质量。

文章来源：

[1]  Clark WR, Leblanc M, Ricci Z, et al. Adequacy of con- tinuous renal replacement  therapy : prescription and delivery[M]. Critical Care Nephrology(3rd ed). Phila- delphia, PA : Elsevier, 2019 : 1029-1034. e2

[2]  国家慢性肾病临床医学研究中心,中国医师协会肾脏内科医师分会,中国急性肾损伤临床实践指南专家组 . 中国急性肾损伤临床 实 践指南 [J]. 中华 医学杂 志, 2023, 103 (42) : 3332- 3366.

[3]  Garzotto F, Ostermann M, Martín- Langerwerf D, et al. The dose response multicentre investigation on fluid assessment  (DoReMIFA) in critically ill patients[J]. Crit Care, 2016, 20 (1) : 196.

[4]  Teixeira JP, Hiremath S, Kabli AO, et al. Continuous kidney  replacement  therapies :  core  curriculum  2025 [J]. Am J Kidney Dis, 2025, 85 (6) :767-786.

[5]  Rewa OG, Tolwani A, Mottes T, et al. Quality of care and safety measures of acute renal replacement thera- py : workgroup statements from the 22nd acute disease quality initiative  (ADQI) consensus conference[J]. J Crit Care, 2019, 54 : 52-57.

[6]  中华医学会肾脏病学分会专家组 . 连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志, 2024,40 (1) :74-81.

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