【指南共识】胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（2025版）

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■ 国家消化系统疾病临床医学研究中心,中华医学会消化内镜学分会,中国医师协会消化医师分会. 胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（2025版）[J]. 中华消化内镜杂志,2025,42(06)：421-437.

DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20250110-00017

胃癌是危害我国人民健康的重大疾病之一。经过数年的发展和完善，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为早期胃癌首选的微创治疗方式，因创伤小、并发症少、恢复快等优点，得到了国际及国内多项指南和共识的推荐，在国内得到了推广和发展。基于2017年发布的《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》，结合上一部指南发布后出现的新证据和新观点，组织国内消化及病理相关领域的专家更新指南，旨在为ESD围手术期管理提供参考。

■ 【推荐意见】

推荐以胃非浸润性肿瘤作为推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD治疗的治疗的绝对适应证绝对适应证。（证据等级2级，强推荐）【推荐意见推荐意见】】推荐以胃非浸润性肿瘤作为推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD治疗的治疗的绝对适应证绝对适应证。。（证据等级2级，强推荐

■【推荐意见】

推荐下列情况作为胃ESD的绝对适应证：①无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌，无论病灶大小；②病灶长径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；③病灶长径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。（证据等级3级，强推荐）

■【推荐意见】

以初次治疗符合ESD绝对适应证，术后治愈性评价为eCura C-1，局部复发的分化型黏膜内癌作为ESD的相对适应证。（证据等级3级，弱推荐）

目前较为公认的胃ESD禁忌证包括：①有淋巴结转移或远处转移；②肿瘤侵犯固有肌层；③合并心、肺、肾、脑、血液等严重疾病；④有严重出血倾向。

ESD之前一定要向患者及家属详细讲解建议ESD治疗的理由、ESD操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能存在的复发或转移风险以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案。

■ 【推荐意见】

推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒判断病变浸润深度，也可使用放大内镜及超声内镜辅助判断病变浸润深度。（证据等级3级，强推荐）【推荐意见推荐意见】】推荐以胃非浸润性肿瘤作为推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD治疗的治疗的绝对适应证绝对适应证。。（证据等级2级，强推荐

■【推荐意见】

推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒或放大内镜判断病灶边界及切除范围。（证据等级3级，强推荐）

ESD之前一定要向患者及家属详细讲解建议ESD治疗的理由、ESD操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能存在的复发或转移风险以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案。

【推荐意见】推荐术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少5 d。（证据等级1级，强推荐）

术前禁食至少6 h，禁水至少2 h，可按需使用小于50 mL的黏膜清洁剂。术前联合使用去泡剂（如二甲硅油）和黏液去除剂（如链霉蛋白酶）清洗，术前30 min使用，能够改善胃ESD视野的可视性，减少术中水的冲洗，从而缩短手术时间，减少并发症发生。

■  黏膜下注射液：

【推荐意见】推荐使用黏性溶液用于胃ESD。（证据等级1级，强推荐）

■  剥离技术：

【推荐意见】推荐根据病变的位置、大小、形态以及术者经验选择最佳的剥离方法和策略。牵引法可缩短操作时间、减少穿孔事件，推荐用于剥离层面暴露困难的病例；混合ESD适用于长径<2 cm的分化型黏膜内早期癌，以及对局部黏膜下层粘连较重、剥离困难病变的补救性切除。（证据等级2级，强推荐）

■  剥离附件：

【推荐意见】推荐根据病变的部位、形态以及术者的经验，选择切开刀。（证据等级2级，弱推荐）

■  高频电：

ESD术中高频电的模式和参数设置，可参照《消化内镜高频电技术临床应用专家共识（2020，上海）》，并根据具体情况灵活调节。

■  创面处理：

【推荐意见】推荐对创面显露的血管进行电凝处理，以预防术后迟发性出血。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】不推荐对无肌层损伤及穿孔的胃ESD创面常规使用机械装置封闭。（证据等级2级，弱推荐）

【推荐意见】于创面局部使用聚乙醇酸片、纤维蛋白胶等，可预防迟发性出血，推荐用于迟发性出血高风险的患者。（证据等级2级，强推荐）

■  出血

【推荐意见】推荐绝大多数术中出血可采用切开刀、止血钳、金属夹等内镜下止血。内镜下无法止血的急性大量出血，需及时血管栓塞或外科手术治疗。（证据等级3级，强推荐）

■  穿孔

【推荐意见】推荐术中穿孔首选内镜下闭合穿孔，≤1 cm的穿孔推荐采用金属夹闭合，>1 cm的穿孔可采用内镜吻合夹、金属夹联合尼龙圈等闭合；如内镜下穿孔未能闭合或患者临床状况恶化，应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。（证据等级2级，强推荐）

推荐采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒。

■  胃ESD术后迟发性出血的处理

【推荐意见】推荐胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳电凝止血、组织夹夹闭止血等，介入栓塞及外科手术可作为内镜及药物止血失败的二线治疗方案。推荐静脉应用PPI辅助止血及预防再出血。（证据等级1级，强推荐）

■  胃ESD术后迟发性穿孔的处理

【推荐意见】如穿孔小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎，根据病情可选择禁食水、抗感染、抑酸等保守治疗或选择在CO?注气的情况下通过内镜封闭胃壁缺口；如怀疑出现严重腹膜炎征象，应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。（证据等级4级，强推荐）

■  胃ESD术后狭窄的处理

【推荐意见】推荐反复多次内镜球囊扩张作为治疗胃ESD术后狭窄的方法。对于存在术后狭窄高危因素的患者，在ESD术中局部注射和术后全身应用糖皮质激素对于预防术后狭窄是有帮助的。（证据等级4级，弱推荐）

【推荐意见】推荐使用eCura治愈性评估系统判定ESD的根治程度，其评估主要考虑原发肿瘤切除的完整性和淋巴结转移的可能性。（证据等级无，强推荐）

【推荐意见】eCura A/B切除相当于治愈性切除，复发及淋巴结转移风险低。对于eCura A切除，建议年度复查胃镜；对于eCura B切除，除建议每年复查1~2次胃镜外，建议复查腹部影像学检查，监测肿瘤的局部复发、转移及异时性癌。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】eCura C-1切除后淋巴结转移风险较低，可选择以下治疗措施：追加ESD、氩离子凝固术（APC）、外科手术或严密随访。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】eCura C-2切除后淋巴结转移风险高，建议补充胃癌根治术联合淋巴结清扫术。（证据等级2级，强推荐）

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