光动力联合液氮冷冻及刮除术成功治愈难治性甲周及甲下疣，1年无复发！

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本文报道了1例难治性甲周和甲下疣患者，既往接受过液氮冷冻等多种方法治疗，病灶虽有减少但未完全清除，且反复复发。患者接受3次氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）联合液氮冷冻和刮除术治疗后，疣体完全消失，随访1年未见复发。患者在治疗过程中和治疗后24h内有明显疼痛，但患者仍能够耐受，未中断治疗，无其他不良反应。 

01. 背景

疣是一种由人乳头瘤病毒（HPV）感染导致的皮肤增生性疾病。甲周疣或甲下疣是生长在指甲周围或指甲下的寻常疣，会破坏指甲和甲床，并使之变形。常用的治疗方法包括液氮冷冻和CO2激光治疗，但液氮冷冻往往产生严重疼痛，还具有治疗周期长、复发率高、对甲沟和指甲边缘疗效差等缺点。而CO2激光治疗伤口愈合时间长，易发生继发感染，且愈合后局部易形成瘢痕、新生指甲变形。

近年来，有研究提出氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）可成功治疗各种难治性病毒疣。本研究采用ALA-PDT联合液氮冷冻和刮除术成功治愈一例难治性甲周及甲下疣患者。

01. 病例报道

患者是一名58岁的农民，既往无特殊病史。右手指甲周围及指甲下赘生物反复发生，10年来曾多次就诊。既往接受过多次液氮冷冻、中药浸泡、外用咪喹莫特乳膏、外用干扰素乳膏、BCG多糖核酸肌肉注射及口服复方甘草酸苷等治疗，赘生物虽有所减少但并未完全清除，且在2周至3个月内反复复发、增多，严重影响患者的生活和工作。

   临床表现及检查：右手中指指甲周围及下方可见多发融合性疣状丘疹及斑块，表面粗糙，呈疣状，触感坚硬。

主治医生与患者及家属充分沟通后，患者接受ALA-PDT联合液氮冷冻和刮除术治疗。

   治疗方案 

● 液氮冷冻/刮除术：首次ALA-PDT治疗前1周给予液氮冷冻治疗。第2次、第3次ALA-PDT前联合刮除术治疗。

● 预处理：首次治疗当天，用生理盐水浸泡病变部位10min，待表面痂皮变软后，用碘伏对患者甲周及甲下皮肤消毒。嘱患者保持镇静，用无菌手术刀切开部分甲板、甲周及甲下疣角化层，直至底部有轻微点状出血。

● ALA-PDT：将新鲜配制的20%ALA溶液涂抹于患处，封包3 h。封包结束后照光（635 nm，功率密度80 mW/cm2）20 min。ALA-PDT治疗3次，单次治疗间隔1周。

治疗期间嘱患者注意个人卫生，尤其是手部，干农活时用医用纱布包扎手部，避免刮伤。每日2次碘伏浸泡，每次5-10min，外涂夫西地酸乳膏预防继发感染。治疗中及治疗后24h内患者有明显疼痛，但患者仍能够坚持完成治疗。为减轻患者的疼痛，治疗前2h患者口服非甾体类止痛药，照光过程中使用冷风机吹送冷风。

   临床疗效：第3次治疗后4周，疣体完全消失。治疗后3个月、6个月和12个月随访均未发现复发。

03. 讨论

PDT已被广泛用于治疗多种皮肤疾病，特别是与HPV感染相关的疾病，无明显不良反应，且美容效果好。Kai Huang等比较了表面剃刮联合PDT（SS-PDT）和冷冻治疗难治性跖疣的疗效，发现SS-PDT组治疗6个月后的成功率达91.3%，而冷冻组仅23.1%，且SS-PDT组的复发率显著低于冷冻组（8.7% vs. 76.9%，P<0.001）。ALA-PDT组的主要不良反应是中度疼痛，而冷冻组产生了重度疼痛和水疱。此外，SS-PDT组的患者满意率高于冷冻组。该研究证实SS-PDT治疗跖疣安全有效，尤其适用于多发性、难治性跖疣患者。

PDT可能的不良反应包括疼痛、红斑、肿胀、水疱、溃疡、烧灼感、色素沉着等。疼痛是PDT最常见的不良反应，其可能的机制与光照过程中大量ROS的产生有关，具体机制尚不清楚。疼痛程度与病变类型、病变部位、病变面积和光照参数有关。疼痛管理是ALA-PDT治疗皮肤病的重要组成部分。建议在光照时使用数字疼痛评分量表（NPRS，0-10分）对患者进行疼痛评分，并根据疼痛分级采取相应的管理措施。

目前，临床还没有将PDT作为病毒疣的常规治疗方法，这可能与缺乏标准化治疗方案有关。作者对PDT治疗甲周疣和甲下疣的相关文献进行了回顾和总结。Wu等使用电动剃须刀和2次PDT成功治疗了一例甲周疣和甲下疣患者，患者的疣体完全清除，无瘢痕或指甲畸形，随访2年未见复发。Wu等使用表面剃刮联合PDT治疗23例难治性甲周疣患者，治疗后3个月成功率96%，12个月随访时21例（91%）患者美容效果良好，所有患者均对治疗效果满意，生活质量明显提高。Yoo等使用CO2激光联合PDT治疗了40例甲周疣患者，平均2.2次治疗后，36个（90%）疣体完全清除，2个（5%）疣体部分清除（清除50%以上），2个（5%）疣体无应答。随访6个月，实现完全清除的患者没有发现复发。大多数患者在治疗期间或治疗后未出现严重不良反应。Schroeter等纳入20例患者（共40个甲周疣和甲下疣），在PDT治疗前先刮除疣体，平均4.5次PDT治疗后，18例患者（36个疣）的甲周疣完全清除，1例患者（5%）部分清除，1例患者无改善。疣的位置（甲周或甲下）对治疗次数或治疗疗效没有影响（P>0.05）。平均随访5.9个月，2例患者复发。

本文报道的这例患者由于病灶面积较大，在首次PDT前先用液氮冷冻治疗，1周后结痂。治疗当天，皮损处用生理盐水浸泡10min，待表面痂皮变软后，用碘伏对甲周及甲下患处进行消毒，用无菌手术刀切除痂皮、甲周及甲下浅表增生皮损及部分甲板，出现轻微点状出血后，使用ALA-PDT连续治疗3次。第2次、第3次PDT治疗联合刮除术而非联合冷冻治疗。除疼痛（患者未因疼痛停止治疗）外，无其他不良反应。以上结果说明PDT联合液氮冷冻及刮除术治疗难治性甲周及甲下疣具有确切疗效，临床值得尝试。

04. 总结

本文改写自：Xie K, Cheng M, He B, Li W, Zhong W. Photodynamic Therapy Combined with Liquid Nitrogen Cryotherapy and Curettage for the Treatment of Recalcitrant Periungual and Subungual Warts: Clinical Experience and Literature Review. Indian J Dermatol. 2024 Jan-Feb;69(1):57-62. doi: 10.4103/ijd.ijd_524_22. 

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