病例共“书” | 疱疹病毒“盯上”眼睛，神经营养性角膜炎或“趁虚而入”

在上期推文中，我们分享了一例带状疱疹患者视力反复、骤降，抗病毒治疗效果欠佳的病例，引发了众多读者的热烈讨论（?? 带状疱疹后角膜病变疑云：是病毒未愈还是神经受损？）。今天，我们将揭晓这一病例的完整诊疗过程，看看当常规抗病毒治疗受阻时，如何抽丝剥茧找寻病因，进而实现精准施策，助力患者重获清晰“视”界？

病例治疗过程

这位77岁的带状疱疹伴右眼视力模糊患者，在接受抗病毒、抗菌、抗炎、人工泪液治疗后情况未得到改善反而加重，因此我们进行了进一步检查，以下是详细的诊疗过程和复查结果：

1.进一步检查：根据既往检查结果，高度怀疑患者存在角膜神经敏感度下降，行棉签法检查发现：患者左眼基本正常，但右眼神经敏感度较左眼明显下降；且复查角膜共聚焦显微镜显示上皮下神经密度显著降低。

2.修正诊断：右眼神经营养性角膜炎，右眼带状疱疹性角膜炎，右额部带状疱疹，右眼白内障，左眼人工晶体置换术后。

3.治疗方案：

①继续口服泛昔洛韦0.25g tid；

②口服神经营养剂甲钴铵500mg tid；

③自体血清 OD qid；

④小牛血去蛋白提取物滴眼液 OD qid；

⑤小牛血去蛋白提取物眼用凝胶 OD qn；

⑥右眼佩戴软性绷带镜；

⑦左氧氟沙星滴眼液 OD bid。

4.复查：

治疗2周后，患者自觉右眼视力明显好转 （裸眼视力恢复至0.15），眼红显著减轻，上皮大部分修复，基质水肿也显著减轻。

5.调整治疗方案：停用自体血清，更换绷带镜，泛昔洛韦改为0.25g口服bid，其它用药维持（甲钴铵500mg tid；小牛血去蛋白提取物滴眼液 OD qid；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶 OD qn；左氧氟沙星滴眼液 OD bid）。

6.复查：

调整方案治疗1周后，患者揉眼时不慎致绷带镜脱落，但因无明显不适，未复诊。再2周后复诊时右眼结膜充血虽稍有加重，但角膜上皮也仅在颞上存在少量点染。复查前节OCT亦见原中央病灶区上皮修复良好，浅层云翳基本同前。

7.再次调整治疗方案：重新配戴绷带镜，停用泛昔洛韦、甲钴铵，其它用药维持（小牛血去蛋白提取物滴眼液 OD qid；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶 OD qn；左氧氟沙星滴眼液 OD bid）。

8.复查：患者病情稳定。

讨论与总结

本例患者在抗病毒治疗过程中出现了神经营养性角膜炎（NK）的典型上皮损害体征，配合神经敏感度检查以及疱疹感染病史，NK的诊断并不困难，使用小牛血去蛋白提取物制剂作为主要治疗药物后取得了较显著的疗效。该患者在带状疱疹治疗后出现角膜病变，初诊时很可能已经处于NK的早期。因此，对存在疱疹感染病史且并发角膜病变的患者，应时刻警惕NK的各期病变，及时进行神经敏感度的评估。

NK的诊断主要依据患者病史、典型症状体征以及相关检查结果。

病史：患者有右额部带状疱疹病史，疱疹消退后出现右眼视力下降及角膜病变，提示疱疹病毒可能已经侵犯了三叉神经，而三叉神经受损是NK的主要诱因；

NK典型症状和体征：患者视力下降且眼红加重，持续性角膜上皮缺损但无明显眼痛（因角膜神经损伤导致感觉减退）；

相关检查：角膜敏感度测试（如棉签法）显示患眼敏感度显著低于健侧，共聚焦显微镜可见上皮下神经纤维密度降低，直接证实了角膜神经损伤。

NK治疗的理想方法是改善角膜三叉神经的功能，以恢复角膜神经营养供应，促进角膜上皮再生和愈合。因此，在针对病因进行抗病毒治疗的同时，可增加能促进角膜上皮损伤修复及营养角膜神经的药物，如小牛血去蛋白提取物眼用凝胶/滴眼液。其主要成分为20%小牛血去蛋白提取物，含有多种游离氨基酸、小分子肽和寡糖，为角膜损伤修复提供充足的能量、营养，并和谐调控修复过程，可全面促进角膜上皮及神经损伤的生理性修复。

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