《低分子肝素临床应用中国专家共识》 ——从实验室到临床的指南共识解析

低分子肝素作为临床抗凝治疗的一线药物，广泛应用于静脉血栓栓塞症的预防与治疗、急性冠脉综合征的抗凝以及血液透析辅助抗凝等领域。与普通肝素相比，LMWHs具有生物利用度高、抗凝效应可预测、出血风险较低等优势。

然而，在特殊人群和特定临床场景下，LMWHs的抗凝效应仍存在个体差异，需要实验室监测来指导剂量调整。本文将基于最新发布的《低分子肝素临床应用中国专家共识》，系统梳理LMWHs抗凝监测的核心要点，帮助检验与临床工作者建立精准化的监测管理策略。

前言

一、LMWHs的药学特征

LMWHs是采用物理或化学的方法将普通肝素降解或解聚而成的具有较低分子量的肝素组分或片段。LMWHs的制备方法主要有物理制备法、化学解聚法及生物解聚法等。不同的制备方法获得的LMWHs的分子结构、分子量和生物活性存在差异。因此，各种LMWHs在临床上一般不能完全相互替代。

为何需要监测？

推荐意见1：各种LMWHs在分子结构、分子量和生物活性方面存在差异，导致它们之间一般不能完全相互替代；LMWHs皮下注射时生物利用度、抗Xa因子/抗IIa因子活性比均高于UFH。

因分子量大小不同，不同LMWHs的药动学特点不完全相同。那屈肝素和依诺肝素皮下注射生物利用度接近100%，达肝素和贝米肝素皮下注射生物利用度可达90%以上，其他低分子量肝素钠和低分子量肝素钙制剂的药动学特征虽略有差异，但皮下注射生物利用度也维持在90%-100%。各种LMWHs在皮下注射后3～5h血浆抗Xa活性达到峰值。

UFH的抗Xa因子与抗IIa因子的比值约为1。与UFH相比，LMWHs的抗IIa因子活性低于其抗Xa因子活性，且不同LMWHs抗Xa因子活性和抗IIa因子活性并不相同，抗Xa因子/抗IIa因子活性比一般介于1.9～8。

监测意义：虽然LMWHs具有可预测的药代动力学特征，但在特殊人群（妊娠、儿童、肝肾功能不全、肥胖等）中，常规剂量可能无法达到预期抗凝效果，或增加出血风险，因此需要监测抗Xa因子活性以指导剂量调整。

二、LMWHs的临床应用

LMWHs的临床应用比较广泛，主要用于VTE的预防和治疗、手术有关的血栓形成预防和治疗，ACS的治疗以及预防血液透析时血栓的形成；此外，LMWHs还在其他ATD疾病（如IS、AF）、复发性流产、脓毒症、慢性肾脏病等超适应证领域中也有应用。各种LMWHs的适应证不完全相同，见表3。LMWHs给药途径多采取皮下注射给药，但有些情况下先采用静脉注射，再采用皮下注射给药；血液透析时应通过血管内注射给药，禁止肌内注射。

哪些人群需要监测抗Xa因子活性？

特殊人群的应用

推荐意见21：老年患者使用LMWHs，出血风险增加，应加强相关监测，必要时酌情减量；无禁忌时，合并VTE的老年肿瘤患者推荐应用LMWHs进行初始与长期抗凝。

研究表明，老年患者出血风险相对较高，同时该群体也是血栓栓塞事件的高危人群，且伴随肾功能下降，LMWHs的消除与代谢也会减弱。因此，老年患者应当注意积极进行临床监测，关注出血风险。如同时应用糖皮质激素，血栓栓塞和消化道出血风险均升高；如联合抗血小板药物，则出血风险较高，可酌情应用抑酸剂，以降低消化道出血风险。治疗过程中需要加强评估，3～5d复查血常规、凝血功能、大便常规，且需观察有无皮肤出血点、瘀斑等，警惕出血事件发生。对于老年人群VTE的防治，推荐入院时使用LMWHs，术前12h停用，术后12h恢复使用。对无法进行药物注射的患者，可选择口服抗凝药物。手术患者抗凝药物应用应持续至术后10～14d，VTE风险较高者可延长至术后4～5周。

VTE高风险贯穿整个肿瘤病程，对于合并VTE的老年肿瘤患者应积极进行风险评估及药物治疗。该类老年患者中危险风险即需要LMWHs预防，无禁忌时，基础抗凝方案可选择LMWHs；如患者存在不适宜使用DOACs的情况（如不良药物相互作用或胃肠道高出血风险的患者），推荐使用LMWHs。

推荐意见22：高危老年创伤患者需要药物预防VTE时，推荐首选预防剂量的LMWHs。

VTE是严重创伤患者中可预防的、导致发病率和死亡率增加的重要因素之一。年龄是VTE的一个独立风险因素，老年创伤患者（≥65岁）具有较高的血栓栓塞和出血风险。在高血栓风险老年创伤患者中，LMWHs相较于UFH在预防VTE方面更有效，且未增加出血并发症的风险。因此，LMWHs是高危老年创伤患者的首选预防药物。

推荐意见23：推荐LMWHs作为预防妊娠期与产褥期VTE的抗凝药物；VTE高危孕产妇在无明确禁忌证的前提下，可考虑使用LMWHs进行预防性抗凝治疗，且应根据患者体质量调整用药剂量。

LMWHs在人体中几乎不会透过胎盘，目前尚未发现孕妇接受LMWHs治疗会损害胚胎或胎儿的证据。研究表明，妊娠妇女VTE发病率是非妊娠妇女的4～50倍，自妊娠早期始发生血栓的风险就有所增加，产后最高，尤其是产后1周。在无明确禁忌证的情况下，VTE高危孕产妇可采用LMWHs等药物预防，并且根据孕产妇的体质量调整药物的预防剂量。国内外指南均指出，妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇，合理应用抗凝药物可有效预防血栓栓塞性疾病的发生。

推荐意见24：推荐患有VTE的孕妇，应用LMWHs至产后至少6周，若产后存在高危因素者，可延长抗凝至产后3个月；对于具有中、高VTE复发风险的孕妇，产前使用预防剂量或中等剂量LMWHs。

患有VTE的孕妇，建议应用LMWHs至产后6周。对于具有VTE中、高复发风险的孕妇，建议产前使用预防剂量或中等剂量LMWHs。分娩后仍存在VTE高危因素的妇女，建议延长抗凝预防至产后6周至3个月。对已使用LMWHs的患者，哺乳期建议继续使用LMWHs。使用LMWHs治疗的孕妇，如果计划进行硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉，建议在术前12h停用LMWHs。目前尚无贝米肝素用于妊娠患者的临床资料，故孕妇需慎用；并且尚无足够的资料证明贝米肝素是否可经乳汁分泌。因此，建议若哺乳期妇女需要用药，应停止哺乳。

推荐意见25：有置入机械人工心脏瓣膜既往史的妊娠患者，若孕早期未使用华法林治疗，可选择LMWHs；若孕前已使用华法林治疗且治疗量>5mg·d?1，在6～12周时要换用LMWHs，在12周后依旧延用华法林，使用LMWHs期间每1～2周监测抗Xa因子水平以调整LMWHs剂量。

对于行心脏机械瓣膜置换术的妊娠患者，由于需要终身抗凝，在孕前通常会长期服用华法林，该药会通过胎盘，可能影响胎儿发育。因此，孕期需换用LMWHs。研究表明，华法林与不良功能结局的发生呈剂量依赖关系，其不良结局主要发生在华法林剂量>5mg·d?1的治疗方案中。如患者在孕早期未使用华法林进行治疗，可选择体质量依赖剂量的LMWHs进行抗凝治疗；如果孕前使用了>5mg·d?1的华法林治疗，在6～12周时要换用LMWHs，在12周后依旧延用华法林；<5mg·d?1可根据患者意愿延用华法林。剂量稳定后可每2～4周检测抗Xa因子水平，其中主动脉瓣机械瓣膜置换术推荐抗Xa因子活性为0.8～1.2U·mL?1，二尖瓣机械瓣膜置换术为1～1.2U·mL?1并依据抗Xa因子活性调整LMWHs剂量。

推荐意见26：LMWHs可以显著改善胎盘介导的胎儿宫内生长受限孕妇的胎儿和新生儿结局，特别是降低宫内胎儿死亡的风险。

既往一项相关研究将570名被诊断患有胎盘介导的胎儿宫内生长受限孕妇纳入自我皮下注射接受LMWHs（依诺肝素4000IU·d?1）治疗，观察怀孕20周后宫内胎儿死亡情况。结果表明，使用LMWHs可以显著改善胎盘介导的宫内生长受限孕妇的胎儿和新生儿结局，特别是降低宫内胎儿死亡的风险。

推荐意见27：LMWHs可用于治疗儿童中心静脉置管或脐静脉置管相关血栓，股动脉、大脑静脉窦和单、双侧肾静脉血栓形成以及原发和继发VTE；儿童首次发生VTE，可使用LMWHs进行抗凝治疗≥5d，后续LMWHs治疗疗程：原发性者疗程6～12个月，继发性者疗程≥3个月。

《中国血栓性疾病防治指南》指出，发生新生儿中心静脉置管或脐静脉置管相关血栓时，可单用6周～3个月LMWHs抗凝治疗，也可UFH序贯LMWHs，抗凝治疗3～5d后需拔出导管。单侧肾静脉血栓形成，没有损伤或未累及下腔静脉时，可使用LMWHs进行抗凝治疗，用法用量同一般VTE治疗。若双侧肾静脉血栓形成，已存在肾脏受累的证据可直接开始LMWHs抗凝治疗，或溶栓后给予LMWHs抗凝治疗。新生儿股动脉血栓形成，初始UFH治疗后可转为LMWHs抗凝治疗5～7d。儿童动脉缺血性卒中，如证明为心源性栓子，建议应用LMWHs抗凝治疗。儿童原发性VTE建议使用LMWHs抗凝治疗6～12个月，继发性VTE建议使用LMWHs治疗≥3个月。血液透析的儿童患者，透析期间可应用LMWHs以维持循环通路。

在皮下注射4～6h后监测抗Xa因子活性以调整其剂量，预防性使用通常无需监测抗Xa因子水平。儿童使用依诺肝素进行剂量调整研究证据较充分，以下剂量调整方法供参考，见表4。

推荐意见28：对于肝肾功能不全患者，使用LMWHs时应根据肝功能Child-Pugh分级和肾功能（CKD分期）进行个体化决策。

（1）肝功能不全

Child-Pugh A级或B级患者：可使用LMWHs。鉴于肝硬化患者存在止血功能再平衡，应严格评估出血与血栓风险，以决定采用预防剂量或治疗剂量。优先选择不主要经肝脏代谢的品种（如达肝素、那屈肝素），并监测肝酶及出血体征。
  Child-Pugh C级患者：由于出血风险显著增高，证据有限，使用LMWHs应极为谨慎，仅在预期抗凝获益远大于风险时考虑，并建议采用预防剂量或酌情减量，密切监测。

（2）肾功能不全
  CKD1～3期患者：可使用常规剂量的LMWHs。CKD4期患者：应谨慎使用，剂量需根据肌酐清除率进行调整，并考虑监测抗Xa因子水平。CKD5期及透析患者：多数LMWHs的药品说明书将此列为禁忌症。然而，在无替代抗凝方案且临床必需时（如合并急性VTE、机械瓣膜术后），可在充分知情同意下，基于超说明书用药原则，选择一种药动学数据较明确的LMWHs（如依诺肝素），并必须大幅减量且严格监测抗Xa因子水平，以平衡血栓与出血风险。

推荐意见29：体质量过低或过重的患者在选择抗凝治疗时，应考虑体质量对剂量的影响，酌情调整，并进行治疗监测。

体质量会影响抗凝药物的吸收、分布和消除，其治疗效果会在体质量过低或过重（体质量<50kg、体质量>120kg或BMI>40kg·m?2）下发生改变。对于体质量或BMI属于说明书推荐的超常范围外的人群，选择抗凝治疗时应考虑体质量影响并进行治疗监测，但国内LMWHs说明书均未对高BMI和低体质量患者具体用法用量给予明确建议。《NCCN指南：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病（2023）》，仅针对肿瘤患者VTE预防给予了明确建议，具体剂量调整参照表5。

推荐意见30：非肝素诱导血小板减少时，血小板计数<50×10?·L?1是VTE预防用药的相对禁忌证，血小板计数<10×10?·L?1禁止使用；但对于中高危VTE的肿瘤患者，血小板计数<50×10?·L?1时可考虑适当减量LMWHs抗凝治疗，同时联合血小板输注。

引起血小板异常的疾病包括癌症相关的HIT、原发性免疫性HIT、脾切除和血小板减少性紫癜等。对于肿瘤相关血小板减少患者，VTE的风险不会随着血小板的降低而降低，血小板减少并未显示出对复发的VTE有任何保护作用，但与出血率的增加有关。血小板计数<10×10?·L?1禁止使用。血小板计数<50×10?·L?1是VTE预防用药的相对禁忌证。血小板计数<50×10?·L?1与血小板计数>50×10?·L?1的患者相比，VTE的发生率与复发率都显著升高。当血小板计数>50×10?·L?1时，给予正常剂量抗凝药物是安全的。而血小板计数<50×10?·L?1时，出血风险增加，应使用低剂量抗凝药物，同时考虑通过血小板输注维持血小板计数≥50×10?·L?1。

7.桥接抗凝

推荐意见31：接受抗血小板药物治疗的患者，若围手术期评估停药后需桥接治疗，可在术前2～3d停用抗血小板药物后使用LMWHs桥接治疗，直至术前24h停药；无其他合并症的接受华法林治疗并需择期手术者，在停用华法林第2天启用LMWHs治疗，术前12～24h给予LMWHs1次剂量；若为接受较大外科手术或侵入操作并伴高血栓风险者，推荐中断华法林时，使用LMWHs桥接抗凝。

桥接可以作为抗血栓药物治疗者接受有创操作前的一个替代治疗，不同类型抗血栓药物围手术期桥接获益不尽相同，其目的是在减小高危患者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽可能减小术后的出血风险。因瓣膜性心脏病、AF、VTE、PCI或其他血栓栓塞性疾病需长期使用抗血栓药物者，为降低围手术期出血的风险，同时不增加动脉血栓和VTE的风险，术前5d停用华法林（术前1d检测INR，若INR仍>1.5，需及早手术则可口服小剂量维生素K1～2mg，使INR尽快恢复正常）或术前2～3d停用抗血小板药以恢复血小板功能；可给予短效抗凝药物，包括LMWHs或UFH进行替代治疗，并在术前12～24h停用LMWHs。若为接受较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或ICD置入）和（或）血栓风险评估中、高危者，推荐停用华法林，应用短效抗凝药物桥接抗凝。若已接受治疗剂量LMWHs桥接抗凝行高出血风险手术患者，建议术后48～72h继续使用治疗剂量LMWHs；若接受治疗剂量LMWHs桥接抗凝行非高出血风险手术者，建议术后24h继续治疗剂量的LMWHs治疗。

肿瘤相关的VTE如果采用华法林作为长期用药，在转换时应有至少5～7d的过渡期，在此期间，联合使用注射用抗凝药物（如UFH、LMWHs或磺达肝癸钠）与华法林，直至INR≥2，然后停用注射用抗凝药物。

服用DOACs药物患者通常不需要桥接治疗，尤其在择期手术中。而桥接治疗仅在特定情况下（如高出血风险手术）考虑使用。如果使用桥接抗凝治疗，要重视LMWHs在肾功能损伤患者中的清除能力。通常DOACs更换为UFH和LMWHs，UFH和LMWHs可以在下一剂DOACs到期时开始使用（最后一次服用DOACs后的12～24h，对于q12h的DOACs，12h启动，对于qd的DOACs，24h启动）。若UFH/LMWHs更换为DOACs，UFH停用2～4h后，可启动DOACs；LMWHs则在一个剂量开始时启动DOACs。低出血风险手术患者，术后24h后恢复LMWHs治疗；高出血风险患者术后48～72h后恢复抗凝治疗。

抗Xa因子活性的监测时机与

目标范围、实验室检测。

三、LMWH的药学监护

1、疗效监护

推荐意见36：LMWHs预防VTE使用期间，应密切观察患者有无VTE临床表现发生，LMWHs有可预见的剂量-抗凝血效应反应，大多数患者无须常规剂量调整和抗凝活性监测；但在某些高风险情况下，如妊娠、儿童、高BMI或低BMI以及肝肾功能不全等特殊人群，可以考虑监测抗Xa因子活性水平。

药学监护的疗效指标包括了临床疗效和实验室指标监测，临床疗效主要指患者使用LMWHs预防VTE期间有无肢体肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患者易疲劳或肿胀加重等DVT症状以及呼吸困难、气促、胸膜样胸痛、咳嗽、咯血、心悸等PTE症状。抗凝活性的实验室指标监测主要包括：凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间、INR、纤维蛋白原、D-二聚体等）、抗Xa因子活性以及血栓弹力图监测。凝血功能监测多用于口服抗凝药物、患者术前止血功能评估、出凝血疾病筛查、溶栓治疗效果监测以及缺血性心脑血管事件的危险性评估。LMWHs由于药动学和药效学个体间差异较小，有可预见的剂量-抗凝血效应反应，患者的血药浓度更容易预测，因而不需要进行常规剂量调整和抗凝活性监测。

对于妊娠、高BMI或低BMI以及肝肾功能不全等特殊人群，因为个体差异明显，常规剂量无法满足防治需求，易引起药物过量导致出血风险，可以考虑监测抗Xa因子活性，一般在使用LMWHs(或调整剂量)后4～6h监测。ACCP指南对LMWHs治疗的抗Xa因子目标水平给予了建议（见表8）；《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识》对LMWHs预防剂量与治疗剂量的抗Xa因子水平安全范围分别推荐为0.3～0.7IU·mL?1、0.5～1.0IU·mL?1，但是各类LMWHs尚无推荐的明确目标范围，有待进一步研究。

2、儿童使用依诺肝素剂量调整方法（表4）。

3、不良反应监护

推荐意见37：为了确保患者用药安全，对LMWHs使用中可能发生的不良反应进行监护，主要有出血、HIT、过敏及肝肾功能异常等，必要时根据具体情况进行针对性处理。

密切观察病人在LMWHs抗凝期间是否有牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、眼结膜出血、便血等出血不良反应；特殊人群（如妊娠、儿童、高BMI或低BMI以及肝肾功能不全等）可以进行抗Xa因子监测。

在LMWHs治疗前、治疗中应监测血小板计数，如血小板计数低于原值的30%-50%和（或）出现血栓栓塞，推荐进行HIT监测。特殊人群（如肝肾功能异常等）需定期监测肝、肾功能，至少每1～2个月1次，根据监测结果判定是否需要调整剂量或者换用其他抗凝药物。选用LMWHs抗凝治疗前，充分评估患者过敏史，如存在肝素类药物过敏史者禁用。全身过敏症状较为罕见（如发热、发冷、头晕、胸闷等），局部过敏症状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感，皮疹瘙痒严重者。

四、LMWHs的主要不良反应处置

1、出血

推荐意见32：在使用LMWHs时可采用定位标记注射法和调整注射速度减少皮下出血的发生率。使用LMWHs期间如出现小出血，停药后症状一般会消失，无需特殊处理；如发生大出血，应立即停用抗凝药物并进行止血干预，必要时使用鱼精蛋白快速逆转。

LMWHs使用后可能出现不同部位的皮肤出血反应，如皮肤黏膜出血、牙龈出血等，偶有严重HIT；少见注射部位严重皮疹、局部或全身过敏反应发生；部分患者可出现皮肤注射部位出现皮下血肿、瘀血、瘀斑甚至坏死等情况。研究显示，可采用定位标记注射法和调整注射速度减少皮下出血的发生率。与其他抗凝药物一样，LMWHs用药时可能发生牙龈出血、鼻出血及眼底出血等小出血症状，停药后症状一般会消失，无需特殊处理；但是在使用过程中需注意对患者出血风险的评估和监测，特别是在有出血倾向的器官损伤、介入性操作或与影响凝血的药物联合用药的个体中。

若发生大出血，如目血红蛋白下降至少20g·L?1，为纠正失血，此时需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；若可导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）则需内科抢救或外科止血；明确出血原因与部位以及患者的出、凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物，LMWHs常用鱼精蛋白（缓慢静脉输入，不能>5mg·min?1）作为拮抗剂，不同LMWHs拮抗剂用法用量有所区别，见表6。同时可选用一般止血药物，输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换，局部加压包扎或外科干预等手段进行处理。

2、肝素诱导的HIT

推荐意见33：对于确诊HIT的患者，停用肝素类抗凝药物，推荐非肝素类抗凝药如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠或DOACs等抗凝替代治疗；合并血栓形成的HIT患者，不推荐使用华法林，如正在使用华法林，建议停用并通过静脉内给予维生素K逆转其效应后更换为其他非肝素类抗凝药。

HIT是一种由抗体介导的肝素类药物不良反应，主要表现为血小板数量显著降低，严重者可引发静、动脉血栓栓塞，即HIT伴血栓形成。目前的临床指南建议利用验前概率评分（如4Ts评分）结合相关实验检查对疑似HIT患者进行排除诊断或诊断，并对临床可能性较高的患者和确诊患者进行替代抗凝治疗。

在使用肝素类药物时需常规监测血小板计数，若血小板计数显著减少（为初始值的30%～50%），则需立即停止肝素类药物治疗，并预防和治疗HIT相关的血栓并发症发生，换用非肝素抗凝替代治疗。虽然LMWHs引发HIT的风险低于UFH，亦不推荐使用，推荐非肝素类药物如阿加曲班、比伐卢定或DOACs。华法林起效慢，至少需要3～5d才能起到抗凝作用。HIT患者使用华法林初期不但起不到抗凝作用，反而可能会因抑制蛋白C和蛋白S活性，导致皮肤坏死、静脉性肢体坏疽。若患者在确诊急性HITT时已使用华法林，建议停用并通过静脉内给予维生素K逆转其效应后更换为其他非肝素类抗凝药。DOACs被认为是HIT患者急性治疗和长期抗凝的有效口服抗凝替代药物。对于亚急性HIT患者，建议使用DOACs而非华法林进行治疗。不建议HIT患者进行预防性血小板输注。对于出现严重血小板减少的患者，建议在发生出血或需接受有高度出血风险的侵入性操作时输注血小板。

3、其他不良反应

LMWHs过敏反应较为罕见，可能会出现一些注射部位荨麻疹、瘙痒、红斑等，在使用LMWHs过程中如出现过敏反应时应立即停药，并选择合适的替代药物进行抗凝治疗。如因注射LMWHs发生明显皮疹瘙痒者，可局部外用糖皮质激素类药物。

部分患者使用LMWHs后，体内某些酶的水平增加，例如转氨酶。若为转氨酶升高并不完全等同于肝功能损伤，因此可结合肝功能检测结果综合评价。

-end-

LMWHs的临床应用涉及多学科，合理应用LMWHs是提高血栓栓塞性疾病防治疗效、降低不良反应发生以及减少血栓事件发生和复发的关键。对于特殊患者的使用，需充分评估患者的血栓和出血风险，同时还需要临床医学、药学、检验及护理等多学科共同协作，制定个体化治疗方案。

抗Xa因子活性监测是LMWHs精准治疗的核心工具。在妊娠、儿童、肝肾功能不全、肥胖等特殊人群中，通过规范化的监测与剂量调整，能够有效平衡抗凝疗效与出血风险，实现患者获益最大化。

编辑/整理：学术应用部 张婷婷

参考文献

中国药师协会精准药学工作委员会，《低分子肝素临床应用中国专家共识》编委会. 低分子肝素临床应用中国专家共识[J/OL]. 中国现代应用药学. https://doi.org/10.13748/j.cnki.issn1007-7693.20252043.

声明：本文部分内容节选引用自中国药师协会精准药学工作委员会，《低分子肝素临床应用中国专家共识》编委会. 低分子肝素临床应用中国专家共识。网络首发日期：2026-01-26；原文链接：https://link.cnki.net/doi/10.13748/j.cnki.issn1007-7693.20252043。核心观点、数据未作修改，均以原文为主。如需完整内容，请查阅全文。

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