总是头晕为哪般

徐文莉

上海市闵行区中西医结合医院神经内科主治医师

靳 峥

上海市闵行区中西医结合医院神经内科副主任医师

今年47岁的李女士，是一名文员，从前没有什么慢性病，身体比较健康，但是自从5个月前突然出现了一次非常厉害的头晕，每次从床上爬起来或者躺下就感觉刹那间天旋地转，还想呕吐，于是她开始小心翼翼，每个动作都很缓慢。过了一段时间，天旋地转的感觉倒是没有了，可总感觉晕晕乎乎，脑袋里不清爽，有种“忽悠忽悠”的感觉，尤其是工作的时候一看电脑就晕得厉害，几乎让她无法工作。

于是李女士去了附近的医院，医生先是给她验了血，做了头颅CT、脑彩超，后来又查了头颅磁共振+血管检查、颈椎磁共振，结果都未见明显异常，医师告诉她“你的检查结果没有问题”。李女士也吃了不少药，还挂过水，可是头晕还在继续困扰着李女士，影响着她的正常工作和生活。

辗转多次，李女士来到了头晕眩晕专病门诊，医生仔细询问她的整个发病过程、认真分析检查结果，考虑她患了持续性姿势-感知性头晕（俗称“3PD”），给予了舍曲林和乌灵胶囊，再配合一些康复运动，李女士的头晕明显好转了，工作和生活也回到了正轨。

头晕是一个比较常见的症状，可能很多人都曾有过头晕的经历。

头晕的原因有很多，其实早在1986年，国外已有学者通过对非眩晕性头晕病例的研究，提出了恐惧性姿势性眩晕（PPV）的概念，2007年又提出了慢性主观性头晕（CSD）的概念，另外还有视觉性眩晕（VV）、空间-运动不适（SMD）等与头晕相关的概念。

然而“3PD”这个名词对大家来说还比较陌生，俗称的“3PD”，学名叫持续性姿势-感知性头晕（正式名缩写为“PPPD”），是在前述疾病的基础上提出的一种新定义的慢性前庭功能障碍性疾病，以非旋转性眩晕或（和）不稳感为表现，通常指出现超过3个月或更久的非旋转性眩晕及不稳感，可以自发出现，也可以在运动中突然出现，在站立位、头部运动时可能加重。患者通常在发病之前有过急性或发作性前庭病及平衡相关的疾病。

虽然“3PD”的学名大家可能并没有听说过，但其实国内外都已经有研究统计报道，它的发病率在头晕疾病中居第二位，仅次于良性阵发性位置性眩晕（即“耳石症”），以女性患者为多见，发病年龄多在40～60岁之间。还有研究对急性或发作性前庭疾病随访3～12个月发现，其中约有1/4的患者会发展成“3PD”。在神经科、耳鼻喉科、精神科常可见到这类患者，但是在非专科门诊就诊时患者常常可能会被误诊为“颈椎病”“梅尼埃病”“脑供血不足”等，往往做了大量检查，反复用药效果仍不好，长期慢性反复的病程，给患者带来了很大负担。所以对它的正确认识和了解还是很有必要的。

此外，“3PD”的发生可能和性格有关。有研究提示，具有焦虑相关的神经质及内向性格特质的患者患病风险会有所增加，而相比之下，那些性格乐观、适应能力强、坚信生活有意义的患者在出现急性头晕事件后演变为持续性头晕的风险则相对较低。

常有三个核心症状 头晕、不稳、非旋转性的眩晕。患者常常会告诉医生，感觉头昏昏沉沉的、意识模糊或是轻飘，走路时会感觉摇晃，觉得人要从一边倒到另一边去了，还有一些患者描述说觉得头内部有摇摆、晃动感，出现这些症状的时间一般超过3个月。

这些情况会诱发 在直立姿势时，即在站立或行走时可能会出现，还有些患者可能在没有扶手或靠背的椅子上坐立会出现症状的加重；在主动或被动运动时，如坐电梯、乘车或者在拥挤的人群中容易出现症状；在出现复杂视觉环境时，比如看到墙面上的复杂图案、近距离看书或手机时头晕会发作。

符合这些特征 在发病前可以有急性、发作性的头晕事件（如耳石症、前庭偏头痛、梅尼埃病等），或者是心理压力等；症状引起显著压力或功能损害；症状不能用另一个疾病或疾患来更好地解释。

心理治疗 首先，医生会和患者充分沟通，告诉他这是一个什么样的疾病，让患者了解疾病的转归，增强患者治疗的信心，为后续的治疗打下基础。

药物治疗 包括5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，常用的有舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀等，但此类药物不具有特异性，临床上常常采用多种治疗方法组合的方式以取得更好的疗效。另外还需注意的是，如果眩晕发作持续数小时或频繁发作，出现剧烈的自主神经反应并需卧床休息者，一般需使用前庭抑制剂来控制症状，但前庭抑制药物（如苯二氮?类、抗组胺类药物）可能会延迟前庭康复，使用时需慎重。

前庭康复治疗 前庭康复训练的核心是通过眼睛、头部、身体之间的一系列动作来促进前庭中枢的代偿功能，从而增强平衡功能、增加姿势的稳定性。常见的训练有行走训练、头眼训练、静态平衡练习等。训练需要循序渐进、先易后难。

可以分为五组动作，每组动作重复15～20次，一日2～3组。

第一组动作是转头时注视，患者坐在椅子上，将手指或纸牌放在鼻子正前方25厘米，转头45度，转头时注视纸牌或手指，尽量保持视觉清晰，逐渐增加转头速度；第二组动作是水平转头运动，患者坐在椅子上，身体静止不动，快速转头，短暂注视左、右侧的物体，然后注视中心位置的物体5秒，先快后慢；第三组动作是头垂直运动，患者坐在椅子上，身体静止不动，低头、仰头，先快后慢；第四组动作是斜向垂直运动，患者坐在椅子上，身体静止不动，首先左转头，低头、抬头，然后右转头，低头、抬头；第五组动作是头画圈，患者坐在椅子上，睁眼头画圈，头随眼动，一圈为一个周期，再闭眼重复，顺时针一周期＋逆时针一周期为一组。

可以分为静态站立练习和强化静态练习，该项练习每次10～15分钟，一日2～3次。

静态站立练习，第一步为睁眼练习，患者立正站姿，双脚并拢，如有困难，可根据情况加大双脚间距，直到能维持平衡为止，双脚站立维持超过1分钟者可进行下一步；第二步为闭眼练习，患者立正站姿，双脚并拢，如有困难，可根据情况加大双脚间距，直到能维持平衡为止，双脚站立能维持超过1分钟可停止该项练习；第三步，在完成上面两项练习后，增加软垫练习，练习步骤与上两项相同。

强化静态练习与静态站立练习方法一致，只是站立姿势从立正站姿改为双臂抱拢、双脚并拢的站姿。

正常速度行走，走三步右转头，回正，走三步左转头，回正，交替进行；再走三步抬头，三步低头，交替进行。然后增加难度，从在坚实的地板上行走改为在地毯或不平的地上、沙滩、草地上重复上述动作，重复转头10～15次，一日2～3次。

认知行为治疗目的在于帮助患者建立正确的认知并鼓励其通过适度的体育活动进行自我控制的脱敏，消除患者的不良情绪和行为，从而改善症状。

中医治疗通过整体观念和辨证论治的思想来对患者进行个体化的治疗，根据不同的药方来施治，如肝阳上亢型常用的方剂为天麻钩藤饮，又如痰浊中阻型的患者可以使用半夏天麻白术汤，等等。

另外，一些中成药（如乌灵胶囊等）在与西药联合治疗时可以增强疗效，达到事半功倍的效果。

以上内容来源：家庭用药杂志2023.8

人类疾病已进入心身疾病时代。世界卫生组织（WHO）对“健康”的定义，不仅仅是没有疾病，而是始终强调人的精神完好和良好的社会适应。WHO提出的“生物—心理—社会”新医学模式，就是引导大家对疾病的治疗应该走出“就病论病，就病治病”的方式，对心身共病的心身疾病，在重视患者身体疾病治疗的同时，应关注患者的心理，把“治病”转变为“治人”。

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